Akciğer kanseri dünya genelinde en çok ölüme yol açan kanser türü olmaya devam etmektedir. Erkeklerde en çok görülen ve en çok ölüme yol açan kanser türüdür. Kadınlarda ise meme ve kalın bağırsak kanserlerinden sonra üçüncü sıklıkta görülen ve meme kanserinden sonra ikinci sıklıkta ölüme yol açan bir hastalıktır. 2018 yılı için 1,8 milyon insanın akciğer kanserinden öleceği tahmin edilmektedir. Erken tanı ve tedavi alanındaki bütün gelişmelere rağmen, beş yıllık sağ kalım oranları en iyi şartlarda %15 dolayındadır. Tanı genellikle ileri evrede konulmakta ve olguların yaklaşık %85’inde klasik tıbbi yaklaşımlar olan cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi yöntemleriyle tam tedavi (küratif) şansı bulunmamaktadır. Bu nedenle klasik tıbbi yaklaşımda palyatif amaçlı tedaviler çoğu zaman küratif amaçlı tedavinin önüne geçmektedir.
Bütün kanserlerde olduğu gibi akciğer kanserinde de son yıllarda tamamlayıcı veya holistik (bütüncül) tıbbi yaklaşımlar ön plana çıkmıştır. Kemoterapi ve radyoterapideki başarısızlıklar veya ağır yan etkilerin tersine fitoterapi, homeopati, ozon, biorezonans gibi tamamlayıcı yöntemlerle elde edilen başarılar ümit vericidir. Tamamlayıcı tıp uygulamalarıyla bazı vakalarda tam kür (tam şifa) elde edilebilmektedir. Her şeye rağmen tamamlayıcı bir diğer ifadeyle “kanser destek tedavileri"nin daha çok araştırma ve kanıta ihtiyacı vardır. Ancak kullanılan kanser destek tedavilerinin yan etki potansiyelinin son derece düşük olması bu yöntemlerin kullanımını artırmaktadır.
Tüm malign tümörler germinatif yani çoğalma kabiliyeti olan hücrelerden köken alırlar. Akciğer kanserlerinde bu hücreler: bronş mukozasında bazal tabaka hücreleri, alveollerde tip 2 alveol hücreleri ve plevra endotelinde mezotel hücreleridir.
İnsanda akciğerler sigara dumanı gibi kanserojenlere uzun süre maruz kaldığında solunum yolunu döşeyen hücrelerde değişiklikler meydana gelir. Kanserojenin hücre içine girmesi sunucu, bazal hücrelerde hiperplazi denilen çoğalma meydana gelir. Hücre sayısı aşırı artar. Kanserojenler hücre içinde proteinler, yağlar gibi bir çok moleküle ve DNA’ya bağlanır. Kanserojenlerle uzun süreli temas sonucu genetik materyalde hasar oluşur. Bu hasar hücre çoğalması yapan genlerin (dominant onkogenler) aktivasyonu ve hücre büyümesini baskılayan genlerin (tümör supresör) inaktivasyonu sonucu kanser gelişimini tetiklemiş olur.
Akciğer kanserli hastalarda, özellikle baş ve boyun bölgesi olmak üzere başka bir organ sisteminde de kanser bulunma riski yüksektir.
Patogenez :
Akciğer kanseri temel olarak küçük hücreli (SMCL) ve küçük hücreli olmayan (NSMCL) olarak iki gruba ayrılır. Akciğer kanserlerinin yaklaşık %20'si Küçük hücreli, %80'i ise küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinden oluşur.
Tüm akciğer kanserlerinin tek bir kök hücreden (stemcell) geliştiği, gen düzeyindeki değişikliklere göre farklı tiplere dönüştükleri düşünülmektedir. Patolojik olarak akciğer kanserlerinde 4 ana grup bilinmektedir. Skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom ki bu üç grup ve bunların alt grupları küçük hücreli dışı akciğer kanserleri olarak bilinirler. Dördüncü grup ise küçük hücreli akciğer kanseridir. Hücre tipine göre hem tedavi, hem de prognoz (hastalığın ilerleyişi) değişmektedir. Özellikle küçük hücreli akciğer kanserleri diğer gruplar ile karşılaştırıldığında belirgin olarak farklı davranışlar gösterir ve hızlı seyirlidirler.
Küçük hücreli akciğer kanseri özellikle kötü huyludur ve hızlı ilerler. Tanı konulduğunda, çoğu zaman başka organlara metastaz yapmış (sıçramış) durumdadırlar.
Akciğer Kanseri Belirtileri :
Bütün kanserlerde olduğu gibi akciğer kanseri de sinsi başlangıçlıdır. Belirli bir aşamaya gelinceye kadar hiçbir bulgu vermeyebilirler. Bu nedenle erken evrede yakalanmaları çoğunlukla başka sebeplerle yapılan taramalarda veya check-up uygulamalarında gerçekleşir. Çoğu zaman ise ilerlemiş evrede ve başka organlara sıçradıktan sonra (metastaz) ve çoğunlukla cerrahi tedavi şansını kaybetmiş durumda iken tanı konulur.
Tanıya götüren süreçte en sık rastlanılan şikayetler :
Dört haftadan uzun süren inatçı öksürük,
Kronik öksürüğün (sigara öksürüğü gibi) niteliğinde ani değişiklik,
Kanlı balgam,
Nefes darlığı,
Tedaviye cevap vermeyen soğuk algınlığı,
Göğüs ağrısı,
Sürekli ve önlenemeyen kilo kaybı,
Yorgunluk, iştahsızlık.
Teşhis :
Akciğer kanseri tanısında daha çok görüntüleme yöntemleri kullanılır. Akciğer grafisinde şüpheli görüntüler oluşması halinde Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonanans (MR) ile akciğer dokusu detaylı olarak incelenir. Kanser şüphesi taşıyan lezyonlardan bronkoskopi ile girilerek doku örneği (biyopsi) alınır. Doku örnekleri patoloji birimleri tarafından mikroskop altında incelenerek kanserin varlığı, varsa tipi ortaya konulur. Ayrıca kanser varsa büyüklüğünü ve varsa metastazlarını belirlemek, evrelemesini yapmak için Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) çekimi yapılır.
Akciğer Kanseri Evreleri :
Akciğer kenserinin evrelemesi: Evrelendirme uluslararası TNM sistemine göre yapılır. Bu sistemde tümörün büyüklüğü “T”, lenf düğümlerinin tutulumu “N”ve diğer organlara metastaz “M” harfi ile belirtilir. Akciğer kanseri TNM sistemine göre aşağıdaki şekilde derecelendirilir.
T0: tümör yok
T1: tümör çapı 3 cm’den küçük; ana bronşlarda tümör yok.
T2: Tümöru çapı 3 cm’den büyük veya bir ana bronşta 2 cm’den daha büyük tümör.
T3: Tümör diyaframa, plevraya (akciğer zarı boşluğuna) ya da göğüs duvarına kadar yayılmış, ama nefes borusunda tümör yok
T4: Tümör komşu organlara, örneğin nefes borusuna ya da yemek borusuna kadar yayılmış̧.
Tx: Tümörün yayılımı konusunda karar verilemiyor.
N0: Tümör lenf düğümlerine yayılmamış.
N1: Tümör ortaya çıktığı akciğer tarafındaki lenf düğümlerine yayılmış.
N2: Tümör ortaya çıktığı akciğer tarafındaki göğüs duvarı veya nefes borusu lenf düğümlerine yayılmış.
Nx: Tümörün lenf düğümlerine yayılımı konusunda karar verilemiyor.
M0: Uzak organ metastazı yok.
M1: Uzak organ metastazı var. Örneğin: karaciğere, beyine, kemiklere vs.
Mx: Uzak organ metastazı konusunda karar verilemiyor.
Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri Evrelemesi :
Okkült (gizli) Evre: balgamda kanser hücreleri mevcuttur. Ancak görüntüleme yöntemleri ve bronkoskopide tümör görülemez veya tümör kontrol edilmek için çok küşüktür.
Evre 0: bu aşamadaki kanser “in situ” kanser olarak bilinir. Kanser küçük boyuttadır. Daha derin dokulara ve akciğer dışına yayılım yoktur.
Evre I: kanser akciğer dokularına yayılmıştır. Ancak lenf nodları etkilenmemiştir.
Evre II: kanser yakındaki lenf nodlarına veya göğüs duvarına yayılmıştır.
Evre III: kanser akciğerden lenf nodlarına veya kalp, trakea ve özofagus gibi komşu organlara yayılmıştır. Ama uzak organ metastazı yoktur.
Evre IV: kanser uzak organlara metastaz yapmış durumdadır.
Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Evreleme :
Küçük hücreli akciğer kanseri çoğunlukla yaygınlığına göre iki evre olarak gruplanır.
Sınırlı Evre: kanser göğüste sadece bir bölgede bulunmaktadır. Bu durum hastaya radyoterapi uygulanabileceği anlamına gelir. Tanı konulduğunda küçük hücreli akciğer kanserli vakaların 1/3’ü sınırlı evrededir.
Yaygın Evre: akciğerin birden fazla bölgesinde bulunan ve/veya uzak organlara metastaz yapmış olan küçük hücreli akciğer kanserleri için kullanılır. Kanser hücrelerinin plevral maiye yayılmış olması da yaygın evre olarak kabul edilmektedir. Tanı konduğunda hastaların 2/3’ü yaygın evreye geçmiş durumdadırlar.
Küçük hücreli akciğer kanserinin evrelemesinde ayrıca TNM sistemi de kullanılabilir. Ancak tedavi açısından TNM sınıflaması hasta veya hekime ekstra bir fayda sağlamaz.
Tedavi :
Akciğer kanserinin tedavisinde kullanılan temel yöntemler cerrahi yöntemlerle kanserli dokunun ameliyatla çıkarılması, antikanser ilaçlarla kemoterapi uygulanması, uygun hastalarda immunoterapi ve radyoterapi (ışın tedavisi) dir. Bu temel tedavi yöntemlerine ek olarak tamamlayıcı tıp uygulamaları başka bir ifadeyle kanser destek tedavileri gün geçtikçe önemini artırmaktadır. Genellikle destek tedavisi olarak bitkilerden elde edilen ürünlerle yapılan fitoterapotik yaklaşımlar ilk sırada yer almaktadır. Bunun dışında kanser destek tedavisinde son derece zararsız ve hastanın kendi vücut dinamiklerini harekete geçirmeyi amaçlayan Almanya kökenli homeopati uygulamaları da ümit vadeden bir tedavi yaklaşımıdır.
Kanser tedavisi multidisipliner bir yaklaşımla yapılmalıdır. Hastaya hangi tedavi yönteminin uygulanacağı hastanın özellikleri, tedavi seçeneğinin özellikleri, kanserin çeşidi ve tümöral dokunun büyüklüğüne ve yaygınlığına bağlıdır. Cerrahi tedavilerin hastaya uygunluğu açışından akciğerlerin çalışma kapasitesi önemlidir.
Hastalara kanser tanısı erken evrelerde konulursa genellikle cerrahi yöntemler tercih edilir. Hastada immünolojik uygunluk testleri pozitif olması durumunda immünoterapi seçeneği uygulanır. Bunların uygun olmaması durumunda kemoterapi ve radyoterapi seçeneklerine geçilir. Kemoterapi ve radyoterapi ameliyat öncesinde tümöral kitleyi küçültmek için de kullanılır. Küçülen tümör ameliyat edilir ve cerrahinin başarı şansı artırılmış olur. İleri evredeki akciğer kanserleri genellikle hayati sorunlar olmadıkça ameliyat edilmezler.
Kemoterapi ve Radyoterapinin Yan Etkileri :
Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi ve radyoterapi kanser hücrelerini öldürmek amacıyla verilir. Ancak kemoterapi ilaçları ve radyoterapi kanser hücreleri ile sağlıklı hücreleri birbirinden ayıramazlar. Dolayısıyla vücutta kanser hücreleri gibi hızlı çoğalan kan hücrelerini oluşturan kemik iliği hücrelerini, karaciğer hücrelerini, böbrekteki kanı süzerek idrar oluşmasını sağlayan hücreleri, kıl kökündeki hücreleri, ağızdan başlamak üzere mide barsak sistemini döşeyen yüzey hücrelerinde öldürürler. Bu nedenle kemoterapinin yan etkileri özellikle kemik iliği, karaciğer, böbrek, saçlar, ağız ve mide barsak sisteminde görülür. Kemoterapi ve radyoterapinin özellikle kemik iliğindeki hücrelere zarar vermesi kandaki bağışıklık ve savunma hücrelerinin azalmasına neden olur ve vücut bir anlamda savunmasız kalır. Bu dönemde hastalar enfeksiyonlar nedeniyle zor duruma düşebilir veya kaybedilebilirler. Bu nedenle kemoterapi ve radyoterapinin oluşturduğu yan etkiler son derece önemlidir.
Akciğer Kanseri Destek Tedavisi :
Modern tıbbın kullandığı bu agresif yöntemlere rağmen kanser tedavisindeki başarı şansı düşüktür. Bu nedenle son yıllarda tamamlayıcı veya destekleyici tedavi yöntemlerine başvuran hasta sayısı gittikçe artmaktadır. Destek tedavileri kansere karşı vücudun savunma sistemini güçlendirmektedirler. Bazı kanser hastalarında tam şifa dahi elde edilebilmektedir. Ayrıca destek tedavileri kemoterapi ve radyoterapinin yan etkilerini de azaltmaktadır. Bunun yanında destek tedavileri yan etki riski düşük tedavi yaklaşımlarıdır. Her şeye rağmen bu tip destek tedavilerinin bilimsel kanıt düzeyi düşük olup veriler çoğunlukla hastalardan alınan olumlu cevapların birikiminden ibarettir, yani tecrübedir. Olumlu cevaplardaki artış nedeniyle son yıllarda bu tip destek tedavileriyle yapılan bilimsel çalışmalarda artmaktadır.
Türkiye’de bu destek tedavileri yeni olmasına rağmen, gelişmiş birçok ülkede tedavide önemli yer tutmaktadırlar. Almanya’da reçetelerin içeriğinin yaklaşık %30’u bitkisel kökenli tedavi yaklaşımlarından oluşmaktadır. Hatta birçok gelişmiş ülkede sigortalar veya geri ödeme kurumları bitkisel yaklaşımlar gibi destek tedavilerini karşılamaktadırlar.
Akciğer Kanserinde Prognoz :
Klasik tıbbi yaklaşımda öncelikle akciğerdeki tümörün amaliyatla çılarılabilir olup olmadığına bakılır. Genel olarak Evre 0, I ve II’de bazen Evre III’te tümör tamamen çıkarılabilir. Çoğu Evre III ve Evre IV’te tam bir rezeksiyon mümkün değildir. Bununla birlikte , kanserin boyutu, yeri ve hastanın amaliyatı kaldırabilecek düzeyde sağlıklı olup olmadığı da ameliyat edilebilirlik açısından önemlidir.
Akciğer kanserinde 5 yıllık sağkalım oranı:
Evre I’de %58-73
Evre II’de %36-46
Evre III’de %19-24
Evre IV’de %2-13’tür.
Tedavi Sonuçları ve Takip :
Alınan tedavilerden sonra gerek tedavinin başarısını değerlendirmek ve gerekse tekrarlama durumunun olup olmadığını ortaya koymak için hastalar belirli aralıklarla takip edilmelidir. Kanser hastalarının takibinde varsa kanda tümör markırı yoksa tomografi, MR ve PET gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır.
Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda durumun ciddiyeti genellikle bilinmektedir. Bu nedenle takipler daha düzenli yapılmaktadır. Ancak cerrahi tedavi alan hastalar ameliyat olmakla tümörden tamamen kurtuldukları zannına kapılmaktadırlar. Bu nedenle takipler çoğunlukla ihmal edilmektedir. Oysa ameliyat edilen hastaların büyük çoğunluğunda er veya geç yeni tümör odakları oluşmaktadır ve bu odaklar maalesef çok ilerledikten sonra farkına varılmaktadır. Genel bir yaklaşım olarak 2 mm çapa ulaşmış bir kanserin metastaz yapmış olma ihtimali %20’dir. Bu nedenle erken dönemde yakalanarak ameliyat edilmiş kanserlerde dahi hastanın periyodik kontrollerinin yapılması gereklidir.
Destek tedavisi alan kanser hastalarında olumlu cevap alındığında tedaviye tümör tam tedavi olana kadar devam edilmeli ve sonra da risk faktörlerinden kaçınılmalıdır.
Risk etmenleri :
Sigara kullanımı (pasif içicilik dahil)
Genetik eğilim
Hava kirliliği
Asbest
Radon gazı
Çevre kirliliği
Vit A eksikliği
Geçirilmiş akciğer enfeksiyonları ve nedbe dokuları